Qué hacer ante el rechazo de un siniestro por nuestro seguro
La importancia de contratar un seguro en cualquier actividad que se desarrolle viene siendo de gran ayuda y un plus de garantía para el asegurado y sus clientes. Tanto si se trata de un seguro de responsabilidad civil por la actividad que se realiza, como un seguro de daños, deberíamos tener la certeza de que, si ocurre algo, dicho seguro va a responder.
- 29 noviembre 2019 01:00
- Última actualización
28 noviembre 2019 13:27
Pues bien, ¿qué ocurre en la práctica? Que el seguro no siempre responde como cabría esperar.
Las causas de rechazo de un siniestro pueden ser variadas. En la mayoría de los casos estarán relacionadas con el clausulado de la póliza y de su cobertura. Es decir, con que el hecho generador del siniestro se encuentre cubierto o no por la póliza.
Cuando el seguro nos comunica que no cubre un siniestro, tenemos que saber que la compañía aseguradora no siempre tiene razón.
El hecho de que el asegurado no intervenga en la redacción de la póliza y, sobre todo, no se asesore con un especialista en el momento de suscribir la misma, deja en manos de la aseguradora su clausulado, en el que abundan exclusiones y limitaciones de cobertura, que van a facilitar a la compañía motivos para no indemnizar. No siempre dichas exclusiones o limitaciones son claras o han sido expresamente aprobadas por el asegurado. Otras veces, la aseguradora interpreta interesadamente las cláusulas de la póliza para rechazar un siniestro.
Frente a estas situaciones, cabe acudir a los Tribunales a fin de exigir la indemnización oportuna a nuestra compañía de seguros. Existen multitud de sentencias que se pronuncian sobre este tipo de reclamaciones.
A continuación, resumiremos aquellas cuestiones más relevantes a la hora de reclamar contra la compañía de seguros:
- CARGA DE LA PRUEBA: el seguro es quien tiene que probar / acreditar que la causa del siniestro no está cubierta. En palabras del Tribunal Supremo: “…la aseguradora debe acreditar suficientemente y de manera categórica la existencia de causas de exclusión, si no lo hace no se puede negar el derecho a la cobertura del siniestro asegurado.”
Es decir, si ante un siniestro no está clara la causa que lo provocó y existen dudas al respecto, esas dudas deberán favorecer a quien reclama y la aseguradora deberá indemnizar el siniestro.
- CLÁUSULAS OSCURAS O DE DIFÍCIL COMPRENSIÓN: la interpretación de este tipo de cláusulas oscuras deberá siempre favorecer al asegurado, de acuerdo con el art. 1.288 del Código Civil y la Jurisprudencia sobre la materia.
- PLAZO PARA RECLAMAR: el art. 22 de la Ley de Contrato de Seguro establece el plazo de 2 años para reclamar contra la aseguradora. Dicho plazo empezará a contar desde el momento del rechazo del siniestro, pudiendo ser interrumpido mediante comunicaciones escritas a la aseguradora en las que se le requiera el pago de la indemnización correspondiente por el siniestro.
- INTERESES DE MORA: si la compañía de seguros no paga la indemnización en el plazo de 3 meses desde la producción del siniestro, vendrá obligada a pagar unos intereses equivalentes al interés legal del dinero incrementado en un 50%. Y si no paga en el plazo de dos años desde el siniestro, el interés no podrá ser inferior al 20%. Todo esto de conformidad con el art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro y la Jurisprudencia sobre la materia.
- CLÁUSULAS DELIMITADORAS y LIMITATIVAS DEL RIESGO: Las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas mediante las que se individualiza el objeto de la cobertura y se concretan los riesgos que darán lugar a una indemnización del seguro, estableciendo (i) qué riesgos se aseguran; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.
Las cláusulas limitativas, sin embargo, son las que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización cuando se ha producido el riesgo objeto del seguro. Es decir, un riesgo que, a priori, estaría cubierto, no dará derecho a la indemnización cuando se de una circunstancia expresamente prevista en el contrato. Las cláusulas limitativas tienen que estar destacadas de modo especial en la póliza y ser expresamente aceptadas por escrito por el asegurado. Si no, se consideran nulas por los Tribunales.
- PREVALENCIA DE LAS CONDICIONES PARTICULARES SOBRE LAS GENERALES: aunque esto es una cuestión que parece obvia, merece la pena recordarla. Si un siniestro está excluido por las condiciones generales, pero goza de cobertura en virtud de las condiciones particulares, prevalecerán estas últimas y la compañía deberá indemnizar el siniestro.
- OBLIGACIÓN DE AMINORAR LAS CONSECUENCIAS DEL SINIESTRO: esto es obligación del asegurado, aunque alguna vez se olvida. Además, el asegurado deberá velar por preservar los eventuales derechos de la aseguradora contra terceros presuntos responsables. Eso sí, el incumplimiento de esta obligación por parte del asegurado no da derecho a la compañía a rechazar el pago de la indemnización debida en la póliza.
- NO COBERTURA POR IMPAGO DE ALGÚN PLAZO DE LA PRIMA: el Tribunal Supremo ha manifestado que el hecho de que el pago de la prima se divida en plazos no afecta a la unidad del contrato en su duración, pudiendo establecerse una prima anual o trimestral. El impago de alguno de los plazos no implica que el asegurador pueda aplicar el art. 15.2 de la Ley de Contrato de Seguro y suspender la cobertura un mes después del día de su vencimiento, a menos que conste que la aseguradora resolvió el contrato por incumplimiento de pago.
- TRANSPORTE TERRESTRE Y OPERACIONES DE CARGA Y DESCARGA: el Tribunal Supremo ha declarado que, para excluir de cobertura los riesgos que pueden acaecer durante las operaciones de carga y descarga, la póliza debe indicarlo de forma resaltada y debe ser aceptado expresamente por el asegurado, ya que constituye una cláusula limitativa del riesgo.
Teniendo en cuenta lo anterior, consideramos que merece la pena pensárselo dos veces antes de dar por bueno el rechazo de un siniestro por la propia compañía de seguros.